Competenza , chiamata anche capacità decisionale , la capacità di una persona di prendere e comunicare una decisione di consenso al trattamento medico. La competenza è quindi fondamentale per la determinazione del consenso e riflette l'interesse della legge per l'autonomia individuale. La decisione di una persona in merito al trattamento medico deve essere rispettata quando quella persona è competente a prendere tale decisione. Al contrario, se una persona non è competente a fornire il consenso informato, è necessario utilizzare un processo decisionale alternativo, come l'uso di una delega, per determinare se il trattamento debba essere fornito.
Il test di competenza è legale e non medico. Mentre molti test sanitari e medici vengono utilizzati per determinare la capacità (ad esempio, il Mini-Mental Status Examination o il MacArthur Competence Assessment Test), il problema finale è se la persona ha competenza secondo la legge. Pertanto, una persona non dovrebbe essere automaticamente considerata incompetente perché ha una disabilità o un disturbo mentale. Piuttosto, l'incompetenza deve essere determinata esaminando se la malattia o la disabilità di una persona influisce sulla capacità di prendere una decisione al punto in cui la persona dovrebbe essere trattata come incompetente. Allo stesso modo, una persona non dovrebbe essere trattata come incompetente perché agisce in modo insolito o fuori passo con le aspettative della comunità.Un comportamento insolito o irrazionale può richiedere un'indagine sulla competenza di una persona, ma non è sinonimo di incapacità.
Il test di competenza funzionale
Una persona deve essere in grado di comprendere e conservare le informazioni sul trattamento per essere competente. La common law presume che gli adulti siano competenti e che i minori siano incompetenti (sebbene in alcune giurisdizioni l'età di competenza per acconsentire alle cure mediche sia stata abbassata). Entrambe le presunzioni possono essere confutate testando la competenza di una persona, che riflette una preoccupazione per il livello di comprensione del paziente.
Comprensione e conservazione delle informazioni sul trattamento
Ci sono due problemi principali nei test di competenza. Il primo è quale tipo di informazione deve essere compresa dal paziente. Le opinioni divergono sul fatto che le informazioni debbano essere solo i fatti di base sul trattamento o dovrebbero essere più dettagliate in linea con la dottrina del consenso informato. I commentatori e le corti britanniche di solito hanno richiesto solo che il paziente comprendesse le informazioni di base sul trattamento. Al contrario, commentatori e tribunali americani hanno richiesto che il paziente comprendesse non solo l'ampia natura e gli effetti del trattamento, ma anche i benefici e il rischio del trattamento, dei trattamenti alternativi e dell'assenza di trattamento.
La seconda questione riguarda il tipo di comprensione richiesta alla persona. Alcuni commentatori richiedono una comprensione effettiva delle informazioni sul trattamento, ma altri richiedono una capacità generale di comprendere il trattamento offerto. Il motivo per adottare uno standard di "comprensione effettiva" è che si concentra sul problema di trattamento affrontato dalla persona. D'altra parte, l'approccio della comprensione reale è aperto agli abusi in quanto un professionista medico può nascondere le informazioni e quindi affermare che la persona non comprende ciò che viene proposto. Un approccio basato sulla "capacità di comprendere" impedisce tale abuso perché non dipende dalla comprensione specifica del trattamento offerto dalla persona. In pratica, i tribunali sembrano considerare entrambi i fattori,e la Canadian Law Reform Commission ha suggerito che entrambi gli standard possono essere utilizzati.
Credere alle informazioni sul trattamento
Questo passaggio richiede che una persona sia in grado di credere alle informazioni sul trattamento o, se la persona non ci crede, che l'incredulità non deve essere causata dall'illusione causata da malattia mentale o disabilità. Ad esempio, in Tennessee v. Northern (1978), la paziente è stata giudicata incompetente perché non poteva credere di avere la cancrena. Al contrario è il caso di Re C (Adult: Refusal of Treatment) (1994), in cui un paziente schizofrenico credeva di avere la cancrena ma preferiva morire con due piedi invece di vivere con uno ed è stato quindi trovato competente.
Fattori di pesatura ed evidenziazione di una scelta
I pazienti devono essere in grado di ragionare in modo efficace e comunicare una scelta. La capacità di ragionare si riferisce al processo di ragionamento soggettivo della persona e non se la decisione del paziente sarebbe considerata oggettivamente ragionevole da altre persone. Ancora una volta, è preoccupante se il ragionamento della persona è influenzato da una percezione errata della realtà o da un'illusione. Determinare ciò non è facile, poiché alcune credenze personali e religiose potrebbero non essere facilmente distinguibili dalle delusioni, sebbene sia stato affermato che le credenze religiose sono distinguibili dalle delusioni perché sono non razionali piuttosto che irrazionali. Inoltre, è utile vedere se la credenza religiosa è anteriore alla decisione sul trattamento, se è detenuta da altri e se la persona si è comportata in precedenza in modo coerente con quella convinzione.
L'incapacità di comunicare è un altro fattore. Nel caso del New Jersey di Matter of Conroy (1985), è stato stabilito che i pazienti potrebbero essere incompetenti perché non hanno la capacità di comunicare una decisione. Ad esempio, nel caso neozelandese di Auckland Area Health Board v. Attorney-General (1993), un paziente con una sindrome "bloccato" è stato giudicato incompetente a causa della sua totale mancanza di capacità di interagire con il mondo esterno. Ovviamente, dovrebbe essere fatto ogni sforzo per trovare un modo di comunicare con la persona disabile e potrebbe essere possibile per sistemi come lavagne o dispositivi elettronici colmare il divario di comunicazione.
Alcuni giudici hanno sostenuto che dovrebbe esserci un maggiore livello di competenza richiesto alle persone quando prendono decisioni ad alto rischio. Altri hanno affermato che non è richiesta una maggiore competenza, ma piuttosto una maggiore evidenza di competenza. Probabilmente, ciò è dovuto al fatto che una persona ha la competenza per prendere una decisione oppure no. Tuttavia, c'è il pericolo che la richiesta di maggiori prove nei casi ad alto rischio possa discriminare le persone che prendono decisioni insolite, poiché solo loro saranno soggette a un maggiore controllo. Qualcuno che rispetta le opzioni di trattamento in linea con l'opinione medica avrà meno probabilità di attivare una valutazione della competenza. D'altra parte, il requisito che la competenza sia confutata negli adulti mitiga la discriminazione,perché spetta ai medici confutare la presunzione a favore della competenza della persona a decidere.
Definizioni internazionali di competenza
Il test legale per la competenza è sorprendentemente simile nelle giurisdizioni di Stati Uniti, Regno Unito, Australia, Nuova Zelanda e Canada. È possibile trovare supporto in tutte quelle giurisdizioni per un test di capacità funzionale che esamina la capacità del paziente di ricevere, comprendere ed elaborare le informazioni sul trattamento. Ad esempio, in Re C (menzionato sopra), un paziente con schizofrenia ha rifiutato di acconsentire all'amputazione di una gamba cancrenosa. Il giudice ha ritenuto che il paziente fosse competente a rifiutare perché era in grado di:
- comprendere e conservare le informazioni sul trattamento,
- credo che le informazioni e
- soppesare le informazioni e prendere una decisione.
Una formulazione simile è stata adottata nel caso americano di Matter of Schiller (1977), in cui la corte ha dichiarato il test di capacità come segue:
Il paziente ha una mente sufficiente per comprendere ragionevolmente la condizione, la natura e l'effetto del trattamento proposto, i rischi associati nel proseguire il trattamento e nel non proseguire il trattamento?
Alcune giurisdizioni hanno sancito il test nella legislazione. Ad esempio, nello stato australiano del Queensland, il Powers of Attorney Act del 1998 definisce la capacità come
- comprendere la natura e l'effetto della decisione in merito,
- prendere decisioni liberamente e volontariamente in merito, e
- comunicare le decisioni in qualche modo.
In Inghilterra, Australia e Nuova Zelanda, l'applicazione del test di competenza funzionale ai bambini è chiamata test di competenza di Gillick , in onore del caso che affermava che un bambino era in grado di acconsentire quando quel bambino era in grado di comprendere benefici e rischi di trattamenti proposti ( Gillick v. West Norfolk AHA , 1986). I tribunali degli Stati Uniti e del Canada applicano uno standard quasi identico ma si riferiscono al test come alla dottrina minore matura.
