Assistenza gestita , chiamata anche assistenza sanitaria gestita , tipo di assicurazione sanitaria e sistema di erogazione dei servizi sanitari inteso a ridurre al minimo i costi. L'assistenza gestita è specifica per l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti.
Storia dell'assistenza gestita
Le origini dell'assistenza gestita negli Stati Uniti possono essere fatte risalire alla fine del XIX secolo, quando un piccolo numero di medici in diverse città degli Stati Uniti iniziò a fornire cure mediche prepagate a membri di ordini fraterni, sindacati e altre associazioni di lavoratori. Ogni membro di un'associazione partecipante ha pagato una piccola quota annuale al medico e ha così ottenuto accesso illimitato ai servizi sanitari forniti dal medico. All'inizio del XX secolo, le compagnie ferroviarie, minerarie e del legname organizzavano i propri servizi medici o stipulavano contratti con gruppi medici per fornire assistenza ai propri lavoratori. Durante la Grande Depressione degli anni '30, i contratti prepagati tra i datori di lavoro e le associazioni dei lavoratori erano relativamente comuni. A partire dagli anni '70,il governo federale e molte grandi aziende private iniziarono a incoraggiare i propri lavoratori a partecipare a forme prepagate di gruppi sanitari. Nonostante questo incoraggiamento, tuttavia, la pratica di gruppo prepagata è cresciuta lentamente. A metà degli anni '80, i datori di lavoro si sono rivolti sempre più all'assistenza gestita per contenere il costo vertiginoso della fornitura di benefici sanitari ai lavoratori. Durante gli anni '90, le iscrizioni all'assistenza gestita sono aumentate vertiginosamente. Oggi, la stragrande maggioranza degli americani assicurati privatamente e una parte considerevole di coloro che partecipano ai programmi Medicare e Medicaid sponsorizzati dal governo sono coperti da una qualche forma di assistenza gestita.le iscrizioni alle cure gestite sono aumentate vertiginosamente. Oggi, la stragrande maggioranza degli americani assicurati privatamente, e una parte considerevole di coloro che partecipano ai programmi Medicare e Medicaid sponsorizzati dal governo, sono coperti da una qualche forma di assistenza gestita.le iscrizioni alle cure gestite sono aumentate vertiginosamente. Oggi, la stragrande maggioranza degli americani assicurati privatamente, e una parte considerevole di coloro che partecipano ai programmi Medicare e Medicaid sponsorizzati dal governo, sono coperti da una qualche forma di assistenza gestita.
Definizione di assistenza gestita
Nonostante l'elevato numero di persone iscritte a programmi di assistenza gestita negli Stati Uniti, è difficile definire con precisione l'assistenza gestita. La definizione del termine è cambiata in modo significativo nel tempo con l'evoluzione del concetto di assistenza gestita. All'inizio del 21 ° secolo, l'assistenza gestita era ampiamente definita come qualsiasi sistema organizzato di assistenza sanitaria che cercasse di ridurre o eliminare servizi che i rappresentanti del sistema ritenevano inefficaci o non necessari; ciò ha fornito un modo per contenere i costi mantenendo allo stesso tempo un'assistenza sanitaria di alta qualità.
Organizzazioni di assistenza gestita
La maggior parte delle cure gestite viene svolta in uno dei due tipi fondamentali di organizzazioni sanitarie: organizzazioni di mantenimento della salute (HMO) o organizzazioni di fornitori preferiti (PPO). Le organizzazioni di assistenza gestita utilizzano una varietà di metodi di finanziamento e organizzazione della fornitura di assistenza sanitaria per controllare i costi. In particolare, l'assistenza gestita si basa principalmente su tre strategie per il successo: contratti selettivi, incentivi economici innovativi e revisione dell'utilizzo.
Per sviluppare contratti selettivi, le organizzazioni di assistenza gestita utilizzano i dati sulle dichiarazioni di assistenza sanitaria per confrontare i prezzi che diversi ospedali e medici addebitano per gli stessi trattamenti al fine di identificare i fornitori con il prezzo più basso. In mercati sanitari altamente competitivi con molti fornitori, le grandi organizzazioni di assistenza gestita con centinaia di migliaia di iscritti possono contrattare selettivamente con singoli ospedali e medici e ricevere sconti sostanziali per la fornitura di assistenza sanitaria ai loro membri. I fornitori sono disposti a concedere forti sconti a queste organizzazioni per evitare di perdere un gran numero di pazienti. I fornitori possono anche mantenere o costruire una maggiore quota di mercato offrendo questi sconti. Dalla fine degli anni '90, la concorrenza in molti mercati urbani si è ridotta, influenzando i prezzi e la qualità dell'assistenza sanitaria,come risultato di fusioni e acquisizioni di ospedali e l'integrazione dei sistemi di fornitura di assistenza sanitaria.
Le organizzazioni di assistenza gestita spesso forniscono incentivi economici innovativi a pazienti e medici per incoraggiarli a selezionare forme meno costose di assistenza sanitaria. Ad esempio, le organizzazioni possono richiedere ai pazienti di ottenere la preautorizzazione prima di utilizzare i pronto soccorso ospedalieri per ricevere cure per condizioni specifiche. Possono anche scoraggiare i pazienti dall'usare istituzioni sanitarie più care come costosi ospedali universitari per cure di routine. I costi sono regolati anche dal controllo degli stipendi dei medici, che possono essere fissati inizialmente e successivamente aggiustati su o giù annualmente in base alle prestazioni, premiando i medici che contengono i costi e punendo quelli che non lo fanno.
Per condurre revisioni sull'utilizzo, molte organizzazioni di assistenza gestita hanno stabilito sofisticati sistemi informatici interni che monitorano i prezzi dei fornitori e la qualità dell'assistenza sanitaria ricevuta dai loro iscritti. Molti hanno anche sviluppato una varietà di programmi di revisione dell'utilizzo che includono elementi quali screening pre-ricovero (per determinare la necessità di un trattamento o procedura e se è appropriato per un ospedale o altro contesto), seconde opinioni chirurgiche e revisioni continue di casi di costo (come i pazienti con HIV / AIDS e quelli che ricevono cure complesse contro il cancro).
Vantaggi e svantaggi
L'assistenza gestita tende a diminuire o eliminare gli incentivi degli individui a un uso eccessivo dei servizi. In genere riduce le spese vive del paziente e altre barriere finanziarie all'assistenza sanitaria. L'assistenza gestita ha anche il potenziale per ottenere un migliore coordinamento dei servizi ai pazienti. Dato che la maggior parte delle organizzazioni di assistenza gestita utilizza il medico di base per dirigere e strutturare il trattamento totale del paziente, in teoria i servizi forniti dovrebbero essere più logici, personalizzati e tempestivi di quanto sarebbero con altri sistemi. L'assistenza gestita, attraverso il suo utilizzo di sistemi informatici interni, ha anche il potenziale per monitorare la qualità dell'assistenza e valutare le prestazioni sia dei singoli pazienti che dei loro medici in modo più efficiente. Finalmente,alcune organizzazioni di assistenza gestita forniscono servizi di trasporto per i pazienti tra le loro case e le strutture in cui ricevono assistenza. Questi servizi possono essere vitali per i pazienti con disabilità maggiori, specialmente quelli che vivono in aree senza mezzi di trasporto pubblico.
L'assistenza gestita, tuttavia, pone anche una serie di problemi formidabili. Ad esempio, le organizzazioni di assistenza gestita possono progettare e dirigere i loro programmi di marketing per attrarre solo popolazioni generalmente sane. Possono scoraggiare apertamente e segretamente l'arruolamento di individui che potrebbero essere utenti di servizi sanitari costosi. Poiché i pazienti con disabilità e malattie croniche possono essere utenti frequenti di specialisti e altri servizi medici ad alto costo, le organizzazioni di assistenza gestita possono considerarli pazienti indesiderabili. Inoltre, le organizzazioni di assistenza gestita in genere utilizzano i medici di base come "guardiani" per controllare l'accesso alle cure. Questi medici potrebbero non avere l'esperienza o le competenze necessarie per affrontare le esigenze specifiche delle persone con diverse disabilità fisiche e mentali.
Con la loro enfasi sull'assistenza primaria e sul contenimento dei costi, le organizzazioni di assistenza gestita potrebbero non fornire alle persone con disabilità, malattie croniche o traumi psicologici un accesso adeguato agli specialisti necessari che sono qualificati per diagnosticare e trattare le loro condizioni. Ad esempio, le organizzazioni di assistenza gestita possono interrompere i riferimenti agli psichiatri, che tendono a fornire un trattamento più completo rispetto ad altri professionisti della salute mentale. Inoltre, la complessità delle procedure di riferimento delle organizzazioni di assistenza gestita e dei processi di reclamo e reclamo, e i materiali che descrivono questi aspetti dell'assistenza gestita, possono creare enormi barriere per le persone con disabilità cognitive o di apprendimento. Poiché le organizzazioni di assistenza gestita si occupano principalmente dei bisogni di persone sane,possono usare definizioni di "necessità medica" che funzionano contro alcuni individui. Ad esempio, possono applicare criteri che richiedono un "miglioramento sostanziale" o un "ripristino della funzione" come condizioni per l'autorizzazione di cure, farmaci o attrezzature mediche. Ciò può discriminare le persone con determinati tipi di disabilità fisiche o mentali che non possono soddisfare questi standard.
Le organizzazioni di assistenza gestita possono anche avere prospettive commerciali ristrette a breve termine che alla fine portano a decisioni che danneggiano i pazienti. Poiché molte di queste organizzazioni operano su base a scopo di lucro e quindi devono generare un adeguato ritorno sull'equità per i loro proprietari o azionisti, gli amministratori potrebbero essere sottoposti a forti pressioni per contenere i costi di breve periodo. A tal fine, possono negare ai pazienti l'accesso a servizi ausiliari in corso, come terapie del linguaggio, fisiche e occupazionali, oppure possono trattenere apparecchiature mediche costose alle persone che ne hanno bisogno. Questi pazienti possono soffrire a lungo termine a causa di queste decisioni miopi.
